浅议水利工程安全生产管理事故调查与分析

摘要：水利工程安全监督工作在我国起步较晚，负有水利工程安全生产监督管理职责的部门，应及时、准确地查清所辖区域生产安全事故的经过、事故原因和事故损失，查明事故性质，认定事故责任，总结事故教训，提出整改措施，对事故责任者依法追究责任，强化监督管理，杜绝同类事故的发生。生产安全事故的调查与分析是安全生产监督管理工作的重要环节。通过对当前安全生产法律、法规以及规定的学习和研究，对生产安全事故调查的原则、职责划分、基本方法以及事故原因分析、事故责任分析等作了一些简单归纳与总结。

关键词：安全生产；监督管理；事故调查；水利工程

    水利工程安全生产工作，事关人民群众生命财产安全、社会和谐稳定。加强安全生产监督管理，防止和减少水利工程安全事故，保障人民群众生命和财产安全，促进经济发展已是当今水利人的共识。生产安全事故的调查处理，是安全生产监督管理工作的重要环节。做好水利工程生产安全事故的调查与分析工作，有利于掌握事故情况，查明事故原因，分析事故的责任，拟定改进措施，防止重复事故发生。中国政府历来重视生产安全事故的调查处理工作，建国以来先后制定了一系列有关事故调查处理的法规和标准，如1989年颁布了《特别重大事故调查程序暂行规定》，1991年颁布了《企业职工伤亡事故报告和处理规定》，2001年颁布了《国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定》，以及《企业职工伤亡事故调查分析规则》和《企业职工伤亡事故分类》等法规。

     2007年4月9日颁布的《生产安全事故报告和调查处理条例》是《安全生产法》的重要配套法规，它在总结国务院颁布的《企业职工伤亡事故报告和处理规定》和《特别重大事故调查程序暂行规定》实施经验的基础上，对生产安全事故的报告和调查处理作出了全面、明确的法律规定，是各级人民政府、安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门做好事故调查处理工作的主要法律依据。

1调查的基本原则

1．1实事求是的原则

    实事求是，是唯物辩证法的基本要求。事故调查工作必须坚持实事求是，坚决克服主观主义，保证做到客观、公正。①必须全面、彻底查清生产安全事故的原因，不得夸大事故或者缩小事故事实，更不能弄虚作假；②在认定事故性质、分析事故责任时一定要从实际出发，要在查明事故原因的基础上，根据实际情况明确事故责任；③提出以事实为依据，以法律为准绳，根据事故责任划分，按照法律、法规和国家有关规定对事故责任人提出处理意见；④总结事故教训、落实事故整改措施要实事求是，总结教训要准确、全面，落实整改措施要坚决、彻底。

1．2尊重科学的原则

     尊重科学，是事故调查工作的客观规律。生产安全事故调查工作具有很强的科学性和技术性，特别是事故原因的调查，往往需要做大量技术上的分析和研究，利用技术手段，如进行技术鉴定和试验等。尊重科学，一是要有科学的态度，不主观臆想，不轻易下结论，防止个人意识主导，杜绝心理偏好，努力做到客观、公正；其次，要特别注意充分发挥专家和技术人员的作用，把对事故原因的查明，事故责任的分析、认定建立在科学的基础上。

2调查工作的职责划分

     根据生产安全事故(以下简称事故)造成的人员伤亡或者直接经济损失，事故一般分为以下等级：特别重大事故。是指造成30人以上死亡，或者100人以上重伤(包括急性工业中毒，下同)，或者1亿元以上直接经济损失的事故；重大事故。是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重伤，或者5000万元以上1亿元以下直接经济损失的事故；较大事故。是指造成3人以上1O人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤，或者1000万元以上5000万元以下直接经济损失的事故；一般事故。是指造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的事故。我国生产安全事故调查工作实行“府统一领导、分级负责”的原则，《生产安全事故报告和调查处理条例》对不同等级事故及组织事故调查的责任分别做了规定。

2．1特别重大事故的调查

     特别重大事故由国务院或国务院授权的部门组织事故调查组进行调查。由国务院直接组织事故调查组进行调查的特别重大事故，事故调查组组长既可以由国务院有关领导同志任，也可以由国务院指定有关部门负责同志担任。近年来发生的特别重大事故，一般是由国务院批准成立事故调查组进行调查。

2．2重大事故、较大事故、一般事故的调查

      重大事故、较大事故、一般事故分别由事故发生地省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府负责调查。省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府可以直接组织事故调查组进行调查，也可以授权或者委托有关部门组织事故调查组进行调查。未造成人员伤亡的一般事故，县级人民政府也可以委托事故发生单位组织事故调查组进行调查。

2．3跨行政区域发生的事故调查

     特别重大事故以下的等级事故，事故发生地与事故发生单位不在一个县级以上行政区域的，由事故发生地人民政府负责调查，事故发生单位所在地人民政府应当派人参加。

2．4事故调查主管政府级别提高的条件

    事故性质恶劣、社会影响大；同一地区频繁发生同类事故；社会和群众对下级政府调查反应强烈；下级政府调查难以做到客观、公正；下级政府不重视安全生产工作，不能吸取事故教训。

2．5事故等级发生变化的事故调查

     自事故发生之日起30日内，因事故伤亡人数变化导致事故等级发生变化，依照《生产安全事故报告和调查处理条例》规定应当由上级人民政府负责调查的，上级人民政府可以另行组织事故调查组进行调查。

3调查组

    事故调查组的组成应当遵循精简、效能的原则。

3．1调查组成员的基本条件

     事故调查组由有关人民政府、安全生产监督管理部门或负有安全生产监督管理职责的有关部门、监察机关、公安机关以及工会派人组成，并应当邀请人民检察院派人参加。事故调查组成员应当具有事故调查所需要的知识和专长，并与所调查的事故没有直接利害关系。

3．2调查组组长的产生

     事故调查组组长由负责组织事故调查的人民政府指定。

3．3对调查组成员的要求

      事故调查工作应诚信公正、恪尽职守，遵守事故调查组的纪律，保守事故调查的秘密。未经事故调查组组长的允许，不得擅自发布有关事故的信息。

4调查组的职责及权利

4．1调查组的职责

     (1)查明事故发生的时间、地点，事故单位情况，事故现场及现场保护情况，应急措施，报告过程，抢救过程，善后处理及其他情况。

     (2)查明事故发生的原因(直接原因、间接原因、其他因)。

      (3)查明人员伤亡情况。现场作业分布，涉险人员，现场人员伤亡或失踪情况，抢险过程中人员伤亡情况，最终伤亡情况等。

     (4)查明事故的直接经济损失。伤亡人员的救治费用、善后处理费用和财产损失。

     (5)认定事故的性质和事故责任。区分责任事故和非责任事故，认定直接责任者、主要责任者和领导责任者。

     (6)提出对事故责任者的处理建议。包括行政处分和纪律处分建议、行政处罚建议、追究刑事和民事责任的建议等。

     (7)总结事故教训。包括事故单位及其各类人员应吸取的教训、政府及其主要部门应吸取的教训、相关单位和社会公众应吸取的教训等。

      (8)提出事故防范措施和整改意见。

      (9)提交事故调查报告。

4．2调查组的职权

     有权向有关单位和个人了解与事故有关的情况。事故发生单位的负责人和有关人员在事故调查期间不得擅离职守，并应当随时接受事故调查组的询问，如实提供有关情况。有权获得相关文件、资料。事故调查组根据事故调查工作的需要，有权向事故单位和相关部门、单位及个人调阅、复制相关文件、资料，有关单位和个人必须积极配合。事故调查组在事故调查中发现涉嫌犯罪的，事故调查组应当及时将有关材料或者其复印件移交司法机关处理。

5事故调查常用方法

     事故调查的技术方法有故障树分析方法、故障类型和影响分析方法、变更分析方法。

5．1调查取证

     在开展事故调查工作中，要重证据，重第一手材料。调查组开展工作时，应首先查看事故现场，封存有关技术档案和记录，找当事人谈话并做好笔录，根据需要复印有关材料，针对不同情况，对照有关法律法规，查找在制度建设上、管理工作上、生产技术和工艺上等存在的问题。事故发生后，事故调查取证是完成事故调查过程中非常重要的一个环节，这在《企业职工伤亡事故调查分析规则》中作出了明确的规定。

5．2技术鉴定

     事故调查中需要进行技术鉴定的，事故调查组应当委托具有国家规定资质的单位进行技术鉴定。必要时，事故调查组可以直接组织专家进行技术鉴定。技术鉴定所需时间不计人事故调查期限。事故发生不仅涉及人的操作行为、管理行为等，而且还会涉及生产作业环境的安全状态和设备、设施的安全状况，在事故调查中进行技术鉴定往往是确定事故发生的直接原因的有效途径和技术支持。

5．3原因分析

     对一起事故的原因进行分析，通常有两个层次，即直接原因和间接原因。直接原因通常是一种或多种不安全行为、不安全状态或两者共同作用的结果。间接原因可追踪于管理措施及决策的缺陷，或者环境的因素。分析事故时，应从直接原因人手，逐步深入到间接原因，从而掌握事故的全部原因。

6调查时限和调查报告的主要内容

6．1调查时限

     原则上，事故调查组应当自事故发生之日起60d内提交事故调查报告；特殊情况下，提交事故调查报告的期限经负责事故调查的人民政府批准可以适当延长，但延长的期限最长不超过60d。事故调查报告报送负责事故调查的人民政府后，事故调查工作即告结束，事故调查的有关资料应当归档保存。

6．2事故调查报告的主要内容

     (1)事故发生单位概况。

     (2)事故发生经过和事故救援情况。

     (3)事故造成的人员伤亡和直接经济损失。

     (4)事故发生的原因和事故性质。

     (5)事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议。

      (6)事故防范和整改措施。

6．3调查报告附件应当包括的内容

     事故调查报告应当附具有关证据材料和事故调查组成员在事故调查报告上的签名页。事故调查报告附具的有关证据材料是事故调查报告的重要部分，应作为事故调查报告的附件一并提交。事故调查报告附具的有关证据材料应当具有真实性，并作为事故调查报告的附件予以详细登记，必要时有关当事人及获得该证据材料的事故调查组成员应当在证据材料上签名。事故调查组成员在事故调查报告上的签名页是事故调查报告的必备内容，没有事故调查

组成员签名的事故调查报告，可以不予批复。

7原因分析

7．1直接原因和间接原因分析

7．1．1直接原因分析

     事故直接原因是指直接引起伤害事故的机械、物质或环境的不安全状态和人的不安全行为，通常可根据已查明的事故受害人的受伤部位、受伤性质、起因物、致害物、伤害方式等情况，参考《企业职工伤亡事故分类》，确定事故的直接原因。

7．1．2间接原因分析

      事故间接原因是指能够引发直接原因的原因，多数是指安全监督管理方面的缺陷。在《企业职工伤亡事故调查分析规则》中列举的事故间接原因如下：

      (1)技术和设计上有缺陷。

      (2)教育培训不够、未经培训、缺乏或不懂安全操作技术知识。

      (3)劳动组织不合理。

      (4)现场工作缺乏检查或指导错误。

      (5)没有安全操作规程或安全操作规程不健全。

      (6)没有或不认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力。

      (7)其他。

7．2性质认定的法规依据

      (1)《企业职工伤亡事故调查分析规则》。给出了分析事故原因的步骤，同时对事故的直接原因、间接原因的分析以及事故性质的认定作出了具体规定，是事故分析的重要法规依据。

      (2)《企业职工伤亡事故分类》。对工矿商贸企业伤亡事故的分类作出了具体规定。其他行业有本行业的标准。

8责任分析

8．1调查处理的原则和主要目的

     事故调查处理的原则有：实事求是、尊重科学原则；四不放过原则；公正、公开原则；分级管辖原则。事故调查处理的主要目的为：总结事故发生的教训和规律，找出针对性的预防措施，防止类似事故的再度发生。事故的调查处理的主要目的不是追究责任。

8．2责任认定

8．2．1直接责任者

     指其行为与事故的发生有直接关系的人员。

8．2．2主要责任者

      指对事故的发生起主要作用的人员。有下列行为的人员负直接责任或主要责任：

     (1)违章指挥或违章作业、冒险作业造成事故的。

     (2)违反安全生产责任制和操作规程造成事故的。

     (3)违反劳动纪律、擅自开启机械设备、擅自更改、拆除、毁坏、挪用安全装置和设备造成事故的。

8．2．3领导责任者

     指对事故的发生负有领导责任的人员。下列情况负领导责任：

     (1)由于安全生产责任制、安全生产规章和操作规程不健全造成事故的。

     (2)未按规定对员工进行安全教育和技术培训，或未经试合格上岗造成事故的。

     (3)机械设备超过检修期或超负荷运行或设备有缺陷不采取措施造成事故的。

     (4)作业环境不安全，未采取措施造成事故的。

     (5)新建、改建、扩建工程项目的安全设施，未做到与主体工程“三同时”造成事故的。

     (6)领导责任也可能涉及多人，其中有的负主要领导责任，有的负次要领导责任。

8．2．4事故性质认定方法

     对事故性质的认定可依据《生产安全事故报告和调查处理条例》、《企业职工伤亡事故调查分析规则》、《企业职工伤亡事故分类标准》等评定。事故的性质一般分为责任事故和非责任事故。

     在已明确事故的直接原因和间接原因的基础上，非责任事故是指由目前不可控的自然力引起的事故或目前人类尚未完全掌握的技术原因引起的事故，除此之外皆为责任事故。

9结语

      事故调查与分析的目的是及时、准确地查清事故经过、事故原因和事故损失，查明事故性质，认定事故责任，总结事故教训，提出整改措施，并对事故责任者依法追究责任。对找出的问题和调查结果，我们应举一反三，反过来查找安全生产监督管理工作方面存在的问题，弥补缺陷，改进工作方法，强化监督管理，杜绝同类事故的发生。